ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
это синдром, включающий воспаление, фиброз и потерю ацинарных и островковых клеток, который может проявляться абдоминальной болью панкреатического типа, стеатореей, нарушениями функции поджелудочной железы (внешнесекреторной и эндокринной недостаточностью) и видимыми повреждениями поджелудочной железы при визуализирующих исследованиях. Хотя ранее считалось, что острый панкреатит и хронический панкреатит являются разными заболеваниями, данные свидетельствуют о том, что острый, рецидивирующий и хронический панкреатит относятся к связанным с частично совпадающим состояниям. У многих пациентов болезнь может переходить из хронического в острый, рецидивирующий в хронический, без четких точек перехода.
Хронический панкреатит следует подозревать у пациентов с хронической абдоминальной болью (болем в животе) и/или рецидивирующим острым панкреатитом в анамнезе, симптомами экзокринной недостаточности поджелудочной железы (диарея, стеаторея или потеря веса) или панкреатогенным диабетом. Иногда пациенты с хроническим панкреатитом имеют бессимптомное течение и диагноз подозревается случайно при визуализации.
Рецидивирующий острый панкреатит является одним из наиболее сильных факторов риска прогрессирования хронического панкреатита. После приступа острого панкреатита примерно у 10% развивается хронический панкреатит. Пациенты с более тяжелым острым панкреатитом (с некрозом поджелудочной железы), пациенты с приступами и употребляющие алкоголь или курящие наиболее склонны к прогрессированию хронического панкреатита. У значительно большего числа пациентов развиваются, по крайней мере, некоторые признаки хронического панкреатита: примерно у каждого третьего пациента развивается диабет, а у каждого четвертого – внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы после приступа острого панкреатита.
ЧЕРЕЗ ЧТО МОЖЕТ РАЗВИТИСЬ ПАНКРЕАТИТ?
Алкоголь связан примерно с половиной всех случаев хронического панкреатита. Именно у мужчин чаще встречается хронический панкреатит, связанный с алкоголем и/или табаком. Одного только эпизодического запоя недостаточно, чтобы привести к хроническому панкреатиту. Пациенты могут сначала иметь эпизоды острого панкреатита, но даже при первичном обращении у некоторых могут находиться визуальные доказательства хронического панкреатита (например, кальцификация поджелудочной железы). Многие пациенты имеют раннюю фазу рецидивирующего острого панкреатита, при котором начинается развитие хронических симптомов (боли), стеатореи или диабета. Возможные кофакторы включают в себя: диету, тип алкоголя или способ употребления его в пищу, а также сопутствующее курение. Из них сильнейшим кофактором является курение. Продолжение употребления алкоголя (и курения) после первичного клинического проявления увеличивает риск рецидива панкреатита и прогрессирование экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы. Курение может наблюдаться у 90% пациентов, у которых развивается хронический панкреатит, связанный с употреблением алкоголя.
Курение – примерно 25% от атрибутивного риска хронического панкреатита. Курение связано с повышенным риском кальцификации поджелудочной железы, повышенным риском экзокринной и эндокринной недостаточности и повышенным риском вторичных злокачественных новообразований поджелудочной железы. Воздержание от табака снижает прогрессирование хронического панкреатита и риск вторичного злокачественного новообразования поджелудочной железы. Безопасного уровня употребления табака у людей с хроническим панкреатитом не существует. Неизвестно, связаны ли бездымные табачные изделия или другие формы никотина (например, «вейпинг») с повышенным риском хронического панкреатита.
Гипертриглицеридемия. Этим пациентам часто требуется уровень триглицеридов натощак или после приема пищи >1000 мг/дл, чтобы вызвать эпизод панкреатита, но последующие эпизоды могут быть спровоцированы более низким повышением уровня триглицеридов (>500 мг/дл). Следует отметить, что в популяционных исследованиях даже умеренное повышение уровня триглицеридов в сыворотке крови натощак является фактором риска панкреатита. Пациенты с гипертриглицеридемическим панкреатитом часто прогрессируют в хронический панкреатит.
Повреждения поджелудочной железы в результате тяжелого ишемического события (обычно связанного с хирургическим вмешательством и искусственным кровообращением) и годы после внутрибрюшного облучения (обычно при раке яичка или лимфоме Ходжкина) являются очень редкими причинами хронического панкреатита.
Генетические – можно разделить на аутосомно-доминантные и аутосомно-рецессивные гены/модификаторы, но генетический вклад часто сложен и нелегко классифицируется. Наследственный панкреатит, вызванный мутациями в катионном гене трипсиногена (PRSS1), имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Мутация увеличения функции в PRSS1 приводит к появлению аномального трипсина, активирующего другие пищеварительные ферменты в поджелудочной железе, вызывая постоянное повреждение. Наблюдается сильная, но неполная пенетрантность. В этих семьях часто возникает хронический панкреатит с ранним началом, а у больных часто развивается внешнесекреторная недостаточность и диабет. Существует повышенный риск злокачественного новообразования поджелудочной железы, особено у тех, кто к тому же курит. У пациентов с хроническим панкреатитом были обнаружены другие мутации в регуляторе трансмембранной проводимости муковисцидоза, ингибиторы сериновой протеазы каза-1, химотрипсин С, карбоксипептидазы А-1, карбоксиэтиллипазе, Клаудина и других. Эти гены служат в качестве генов-модификаторов, повышая склонность к хроническому панкреатиту и/или ускоряя прогрессирование заболевания. Часто они встречаются в различных сочетаниях в составе сложного мультигенного фона.
Обструктивные факторы – хроническая обструкция главного протока поджелудочной железы опухолями, рубцами, протоковыми камнями, кистами стенки двенадцатиперстной кишки могут вызвать хронический панкреатит в паренхиме перед обструкцией. Обструкция протоков поджелудочной железы также может являться важным фактором других форм хронического панкреатита (например, закупорка мелких или крупных протоков осажденными белками при хроническом панкреатите, ассоциированная с алкоголем). У детей аномальная анатомия протока поджелудочной железы может являться причиной хронического панкреатита. Ни разделение поджелудочной железы, ни дисфункция сфинктера Одди не должны рассматриваться как основная причина хронического панкреатита у взрослых. Следует отметить, что пациенты с распределением поджелудочной железы, у которых действительно развивается хронический панкреатит, обычно должны лежать в основе генетической мутации, являющейся этиологией хронического панкреатита.
Другое – некоторые признаки хронического панкреатита могут наблюдаться при сахарном диабете и хронической почечной недостаточности. Древний диабет вызывает тип повреждения поджелудочной железы, называемый диабетической панкреатопатией. Лекарство и гиперкальциемия являются потенциальными причинами острого панкреатита. Гиперкальциемия – редкая причина хронического панкреатита.
Идиопатический – Если тщательная оценка не позволяет выявить факторы риска развития хронического панкреатита, расстройство называется «идиопатическим».
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
Боль в животе является наиболее распространенным клиническим симптомом хронического панкреатита. Боль чаще всего локализуется в эпигастральном участке и часто иррадиирует в спину. Боль может усиливаться в лежачем положении и у пациентов может наблюдаться обострение после еды. Боль чаще встречается у людей с хроническим панкреатитом из-за употребления алкоголя или табака, а также у людей с идиопатическим панкреатитом, возникающих в молодом возрасте. Тошнота, рвота и анорексия обычно также связаны с болью. Характер боли в животе у разных пациентов различается.
В то время как некоторые пациенты могут испытывать постоянную боль различной степени тяжести с периодическими обострениями, у других сохраняется интенсивная и сильная боль. У многих пациентов могут наблюдаться эпизоды боли и отсутствия боли в течение длительных периодов между обострениями. Характер боли может с течением времени изменяться, чаще всего переходя от эпизодической к более постоянной боли. У редких пациентов боль может снизиться после многих лет болезни. Однако изменение характера боли или внезапное усиление боли также должно побуждать к поиску осложнения хронического панкреатита, такого как псевдокиста, дуоденальная или желчная непроходимость или вторичная карцинома поджелудочной железы. Боль – самая частая причина госпитализации, эндоскопического или хирургического вмешательства и основной признак ухудшения качества жизни.
Стеаторея – пациенты могут сообщать о масляном или плавающем стуле вследствие нарушения переваривания жиров, но могут иметь частый или водянистый стул. Стеаторея, как правило, является следствием длительного хронического панкреатита (обычно > 5-10 лет), но также может наблюдаться при поражениях, закупоривающих протоки поджелудочной железы и препятствующих проникновению ферментов в двенадцатиперстную кишку, а также после тяжелых эпизодов острого панкреатита, разрушающих количества ацинарных клеток Может случиться потеря веса, особенно если боль также ограничивает пероральный прием. Снижение веса, особенно саркопения, связано с повышенным риском смертности у пациентов с хроническим панкреатитом.
Бессимптомный – у таких пациентов диагноз хронического панкреатита может быть поставлен случайно путем визуализации (например, компьютерной томографии, демонстрирующей диффузные кальцификации поджелудочной железы или УЗИ).
ДИАГНОСТИКА ПАНКРЕАТИТА
Лабораторные исследования:
Низкие сывороточные уровни амилазы или липазы часто наблюдаются у пациентов с прогрессирующим хроническим панкреатитом, но не любой диагностической ценностью. У пациентов с эпизодом острого панкреатита уровни амилазы или липазы в сыворотке крови превышают верхний предел нормы более чем в три раза. Однако у пациентов, у которых развиваются повторяющиеся приступы и развивающиеся в сторону хронического панкреатита, пиковые уровни повышения амилазы и липазы имеют тенденцию уменьшаться с каждым дополнительным обострением боли. У пациентов с хроническим панкреатитом даже сильные болезненные обострения часто связаны с минимальным повышением уровня амилазы или липазы или даже без него. Это изменение, вероятно, является следствием прогрессирующего разрушения ацинарных клеток (источники этих ферментов) с течением времени.
Повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке может указывать на сдавление интрапанкреатической части желчного протока отеком поджелудочной железы или фиброзом. Желтуха или значительный холестаз также могут возникать в результате сопутствующего рака поджелудочной железы.
Часто возникает дефицит жирорастворимых витаминов, особенно витамина D, что увеличивает риск метаболических заболеваний костей. Дефицит водорастворимых витаминов и микроэлементов встречается реже, но может возникать при ограниченном или недостаточном пероральном приеме.
У пациентов с хроническим панкреатитом, вызванным гипертриглицеридемией, уровни триглицеридов в сыворотке крови повышены. Хотя уровни триглицеридов свыше 1000 мкг/мл обычно необходимы для возникновения первого эпизода острого панкреатита у этих пациентов, рецидивы могут возникать при уровнях до 500 мкг/мл.
У пациентов с аутоиммунным панкреатитом 1 типа (AIP) может наблюдаться повышение сывороточных уровней иммуноглобулина G4 (IgG4), и это повышение является частью диагностических критериев. Кроме того, иногда могут быть повышены другие аутоиммунные маркеры (ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и титр антител против гладких мышц).
Панкреатическая эластаза является наиболее широко используемым методом диагностики. Измерение эластазы кала производится на произвольной выборке стула, который должен быть жестким или полутвердым. Анализ практически не измеряет эластазу-1, а вместо этого измеряет химотрипсиноподобную эластазу. Уровни <100 мкг/г стула достаточно точны для экзокринной недостаточности поджелудочной железы, в то время как равны> 100, но <200 мкг/г стула неопределенны.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПАНКРЕАТИТА
УЗИ брюшной полости. Особенности визуализации хронического панкреатита на УЗИ включают повышение эхогенности. Ультрасонография имеет ограниченную диагностическую ценность при диагностике хронического панкреатита, поскольку поджелудочная железа может быть не видна из-за особенностей тела или наличия газов в кишечнике. Однако изменения эхотекстуры поджелудочной железы, подобные хроническому панкреатиту, могут наблюдаться у пожилых людей и у лиц с длительным сахарным диабетом 1 или 2 типа.
Эндоскопическое УЗИ – эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) позволяет провести детальное исследование паренхимы и протока поджелудочной железы. Однако признаки EUS при хроническом панкреатите неспецифичны. Подобные изменения в поджелудочной железе также можно увидеть у пациентов, у которых не наблюдается хронического панкреатита, включая пожилых людей, хронических алкоголиков, лиц, употребляющих алкоголь в обществе, курильщиков, диабетиков и людей с хронической почечной недостаточностью. Существует также значительная вариативность интерпретации результатов EUS у разных операторов.
Компьютерная томография (КТ) стала наиболее часто используемым методом диагностики хронического панкреатита. Он широко доступен и позволяет получать изображения всей поджелудочной железы и протоки поджелудочной железы. Признаки хронического панкреатита на КТ включают атрофию поджелудочной железы, расширение протоков и множественные паренхиматозные и внутрипротоковые кальцификации.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – дает более подробные изображения протока поджелудочной железы. Падение сигнала на T1-взвешенных последовательностях является полезным маркером хронического панкреатита и сулит более раннюю диагностику, чем это возможно при КТ. Находки протока при раннем заболевании могут варьироваться от нормального внешнего вида главного протока поджелудочной железы (MPD) до легкой нерегулярности MPD и боковых ветвей. При более запущенном панкреатите наблюдается прогрессирующая атрофия желез, неровность контура протока поджелудочной железы с очагами сужения и расширения, а также эктазия боковых ветвей.
Секретин можно вводить во время MRCP как для улучшения визуализации протока поджелудочной железы, так и для оценки секреции жидкости протоком поджелудочной железы в ответ на секретин. MRCP, особенно с инфузией секретина, заменил диагностическую эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP) у этих пациентов, так как она настолько точна и гораздо безопаснее. Однако, как и ERCP, MRCP будет неточным у пациентов с минимальными патологиями протоков поджелудочной железы (ранний хронический панкреатит).
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
Цели лечения включают обезболивание, коррекцию недостаточности поджелудочной железы и лечение осложнений.
Обезболивание, например, должно производиться поэтапно.
Лечение начинается с рекомендаций отказаться от алкоголя и табака, питаться небольшими порциями с низким содержанием жира.
Следует использовать добавки ферментов поджелудочной железы у пациентов с болью, сохраняющейся после вышеуказанных вмешательств (степень 2C).
Лечение с уменьшением продукции соляной кислоты (блокатором Н2-рецепторов или ингибитором протонной помпы) следует проводить вместе с добавками ферментов поджелудочной железы, чтобы уменьшить инактивацию желудочной кислоты.
Анальгетики с опиатами и/или нестероидными противовоспалительными средствами могут быть рассмотрены, если терапия ферментами поджелудочной железы не справляется с болью. Адъювантная терапия прегабалином может быть рассмотрена у пациентов, у которых боль недостаточно купируется опиатами и/или нестероидными противовоспалительными средствами.
Другие специализированные подходы для пациентов, продолжающих испытывать боль, включают эндоскопическую терапию, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, блокаду чревного нерва и хирургическое вмешательство.
Хирургическое лечение обычно рассматривалось для пациентов, не прошедших медикаментозное лечение. Были описаны три хирургических подхода: операции декомпрессии/дренажа, резекции поджелудочной железы и процедуры денервации. Выбор процедуры зависит от размера протоков поджелудочной железы и пораженных участков поджелудочной железы.
Все индивидуально от причины возникновения хронического панкреатита, его течения, обследования и рекомендаций. Направлять и интерпретировать обследование и назначать соответствующее лечение должен только врач.
Наиболее частые осложнения хронического панкреатита включают метаболические последствия экзокринной недостаточности (особенно остеопении и остеопороза), панкреатогенный диабет (тип 3c) и опиоидную зависимость из-за снятия боли. Другие менее частые осложнения включают образование псевдокистов, непроходимость желчных протоков или двенадцатиперстной кишки, асцит поджелудочной железы или плевральный выпот поджелудочной железы, тромбоз селезеночной вены, артериальные псевдоаневризма, избыточный бактериорезок.
Чтобы избежать негативных последствий для своего здоровья, необходимо учитывать обращение к врачу-гастроэнтерологу.
При появлении первых жалоб или при наследственном анамнезе посетите врача-гвстроэнтеролога в МЦ МЕД ОК в удобные для себя дату и время. На месте также Вы сможете без очередей и траты времени пройти дополнительные лабораторные (сдать необходимые анализы) и инструментальные (ультразвуковую диагностику (УЗИ) органов брюшной полости). Позаботьтесь о своей поджелудочной железе вовремя вместе с частным медицинским лечебно-диагностическим центром в городе МЕД ОК.
